糖尿病薬剤師外来の取り組み

当院の薬剤師は、常勤が30名、非常勤が1名おり、薬剤部だけでなく各病棟や手術室にも配置されています。糖尿病診療に関しては、病棟に配置されている薬剤師が入院患者さんのインスリン注射の導入支援を担当します。患者さんの朝食時や夕食時は勤務時間外となるため、看護師に注射の見守りをお願いし、その際の状況を共有してもらうなど、他職種と連携して支援しています。当院の糖尿病内科には常勤の専門医がおらず、大学の代謝内分泌内科学講座の先生方にご担当いただいており、週5日外来診療を行っています。外来は、20代から80代まで幅広い年齢層の患者さんが毎月800～900人ほど来院しています。

当院では、25年以上前から薬剤師がインスリン自己注射の手技相談を行うなど、外来・病棟を問わず患者さんに積極的に関わっていました。私が入職した当時もそのような環境だったので、自然と糖尿病診療に携わるようになりました。その中で、患者さんは薬物療法よりも食事や運動について知りたがっていると気がつきました。そこで、患者さんを総合的にサポートできるよう、食事療法や運動療法の知識を蓄えたいと思い、日本糖尿病療養指導士制度が創設されると同時に資格を取得しました。当院には、私を含めて日本糖尿病療養指導士が3名、県の資格である千葉県糖尿病療養指導士/支援士の資格を持つ薬剤師が2名在籍しています。

糖尿病患者さんには初回の服薬相談を行っていたものの、その後のフォローアップ体制は充分でないと感じていました。そこで、日本糖尿病療養指導士の資格を持つ薬剤師が中心となって糖尿病薬剤師外来を構想し、まずは糖尿病内科を受診する患者さんに聞き取り調査を行って実態を調べました。調査では、約300名の患者さんに、薬物療法に対する意識や薬剤師との面談希望の有無などをお伺いしました。さらに、糖尿病治療満足度質問表（diabetes treatment satisfaction questionnaire：DTSQ）を用いて「現在の治療法にどの程度満足していますか」「あなたの治療法はあなたにとってどの程度便利なものだと感じていますか」などの質問に回答していただき、治療満足度も探りました。結果、薬剤師との面談を希望する方が半数を超え、治療満足度が低い方や「薬を変えてみたい」「薬に対して不安がある」と思っている方が面談を希望していました。また、患者さんは「現在使用している薬の副作用・相互作用の確認」「医師への処方提案」などを薬剤師に求めていることもわかりました。医師には薬物療法に対する希望や不安を言えず、薬剤師に相談したいと思っている患者さんの存在が明らかになったのです。

調査結果により糖尿病薬剤師外来を開設する意義を感じたため、糖尿病内科の先生方に相談し、2017年に糖尿病薬剤師外来を開設しました。

患者さんから伺った食事内容や運動習慣などが血糖管理のために適切でなかったとしても、まずは否定することなく共感を示すようにしています。生活習慣や嗜好を把握して、実行できていることが何かあれば褒め、改善すべき点があればアドバイスします。

食事療法はある程度長く続ける必要があると考えているので、最初から理想的なエネルギー摂取量などを目指すのではなく、ご本人が無理なく始められそうな方法を提案します。例えば、「献立は今までと同じでも、食べる順序を工夫して野菜から食べ始める方法もありますよ」と提案をし、患者さんが「それならできる」と思えるようであれば取り組んでいただきます。その方法に慣れたら次のステップに進みます。運動でも同じように、「特別なことをしなくても散歩でもいいんですよ」「家事も運動ですよ」と患者さんができることを見つけ出して伝えています。
生活習慣の改善が重荷になっていたりストレスに感じていたりすれば継続できなくなる可能性があるので、心理的な負担がないかも毎回確認しています。

服薬の確認では、「薬は飲めていますか」という尋ね方をすると、患者さんは「はい」と返事をする傾向があるので、残薬の量をお聞きしています。薬が多く残っている場合は飲み残してしまう理由を探っていきます。薬剤の種類や服薬回数が多いために管理ができなくなっていれば、合剤に変更したり服薬のタイミングを統一したりするなど、管理しやすくなる方法を考えて提案しています。提案した方法で服薬の継続が可能かどうかは、患者さんに判断していただきます。患者さん本人が「できる」と判断することで、自分で治療を選び、主体的に治療に取り組むことにつながります。