知るシリーズ 在宅医療

訪問診療医として在宅医療に携わりながら、医療介護系コンサルタントとしても活躍されている久富護先生に、在宅医療で管理する疾患や、その管理のポイント、ACP(アドバンス・ケア・プランニング)などについてお話を伺いました。

医療法人社団プラタナス 松原アーバンクリニック
医療法人寛正会 水海道さくら病院 地域包括ケア部長
久富 護 先生

在宅医療で管理できる疾患について

Q

在宅医療で管理できる疾患には、主にどのようなものがありますか?

A

慢性期の患者さんであれば、在宅で診られない疾患は原則としてないと考えています。

ただ、実際にその患者さんを受け入れられるかどうかは、医療機関の状況による部分が大きいと思います。在宅医療を担う医師にも専門性の観点から診療できる疾患に得手不得手がありますし、在籍するスタッフの職種や人数、準備できる医材など、体制によってもどこまで対応できるかが異なるでしょう。

Q

患者さんが在宅医療の対象になるかを判断する目安はありますか?

A

在宅医療の適応を満たしている(ADL上外来受診困難)前提で、まずは患者さんの症状が安定していることです。落ち着いた状態が続いていて、何かあったら病院の後方支援が得られる連携体制を取ることができれば、なお良いと考えます。このとき、事前にご本人とご家族の考えやご意向を伺っておくことがとても重要です。例えば病状が急変したとき、即時に病院搬送するのか、それとも自宅で治療・療養を続けたいか、後にご説明するACP(アドバンス・ケア・プランニング)と合わせて話し合い、判断基準を設けておくことが大切です。

また、在宅で患者さんのケアを担える方がいるのかどうかも重要なポイントです。自宅でのサポート体制が構築できなければ、患者さんの大きな不利益になりますので、その場合、在宅医療という選択肢は2番目、3番目に置いた方がよいと思います。

例えば、糖尿病血糖管理を外来でのインスリン注射で行っていた患者さんが、在宅医療に切り替わる場合、ご自宅で継続的に注射できるかどうかをまず考えます。認知症を併存しており、在宅に切り替えた途端に自己注射ができなくなる方もいます。ご自分での自己注射が難しい場合、ご家族に手伝っていただける環境を確保できるのか、ご家族が難しければ訪問看護を利用するなどの体制が取れるのかなどを検討します。このとき私が大切にしているのは、「ご本人にとってどういう利益があるのか?」という視点です。優先されるべきは、患者さんご本人のQOLです。注射を継続的に打つ体制が構築できなかったとしても、内服薬に切り替えれば在宅である程度、自己管理ができ、ご本人が笑顔で楽しく日々を過ごせるのであれば、多少疾患管理に影響があっても、それはご本人の利益になっていると考えています。もちろん、患者さんの状態次第では、あえて「在宅で過ごされるのは難しい」とお伝えすることもあります。

Q

在宅で患者さんをサポートされるご家族に対してはどのように対応されていますか?

A

「どこまでサポートできますか?」と聞くと頑張りすぎてしまうご家族もいらっしゃるので、伝え方には気をつけています。ご家族の負担についてはケアマネジャーさんに相談することが多いです。ご家族の疲弊を防ぐためにも、ご本人が希望されていることの6割ぐらいにしましょうなど、過度に頑張りすぎないような介護力の設定が重要です。

在宅医療における疾患管理のポイントについて

Q

在宅医療の対象となる主な疾患について、管理のポイントを教えてください。

A

がんに関しては、主に終末期の緩和ケアを必要とされる患者さんが在宅医療の対象になると思います。医療用麻薬の取り扱いに慣れた医療スタッフ(訪問看護師、訪問薬剤師)と、看取りに慣れているケアマネジャーはじめ介護スタッフのチームで取り組むことがポイントになります。

心不全は寛解・憎悪を繰り返しますので、慢性期のコントロールをしっかり行うとともに、増悪の早期発見がポイントです。増悪の兆候にいかに早く気づけるかが重要になるため、ご家族にどのような兆候があるかを早期にご説明しておくことも大切です。

認知症の症状は、不穏などのBPSDが強く出る方、中核症状である記銘力障害が中心の方など患者さんによってそれぞれです。BPSDが強い場合、ご家族や関係スタッフへの負担も大きくなるため、ケアでの対応が難しい場合、薬剤での適切な管理が必要です。コントロールがうまくいかず、ご家族がかなり疲弊されている場合は専門医を受診していただいて、薬剤の調整や環境整備を検討するなどの対応を早い段階で行うことが重要と思っています。

ほかの疾患としては、在宅医療を受けている患者さんが、足腰が弱くなって室内で転倒し、大腿骨頸部骨折となることも多いので注意が必要です。骨粗鬆症の治療をしていても骨折は起きてしまうので、なんとか防ぐことはできないかと日々思っています。訪問リハビリテーションによる予防トレーニングを普及させるなどの仕組みづくりができるとよいですね。嚥下や咀嚼に関するリハビリテーションとも併せて、その重要性は増してくると考えていますが、その担い手がまだまだ少ないのも、在宅医療における課題と言えます。

 

ACP(アドバンス・ケア・プランニング)について

Q

ACPの重要性について教えてください。

A

ACPとは、人生の最終段階の医療・ケアについて、本人が家族や医療・ケアチームと事前に繰り返し話し合うプロセスであり、国際的な定義は、「患者・家族・医療従事者の話し合いを通じて、患者の価値観を明らかにし、これからの治療・ケアの目標や選好を明確にするプロセス」というものです1)

これは高齢の患者さんが主に対象となる在宅医療においては、とても重要なプロセスです。延命処置はしないでほしいなど医療的な最期の迎え方を決めている方が最近増えていますが、最期をどこで誰と迎えたいかといった生活レベルまで落とし込んで決められている方は少ないのが現状です。これを決めていないと、看取りの段階で医療従事者や介護従事者の負担が増えることもありますし、それ以上にご家族が大きな心理的負担を抱えることになります。ACPは時間をかけてでも、最終的にはしっかり話し合って決めることが大切だと思っています。

Q

ACPをどのように実践されていますか?

A

私の場合は、初診の患者さんに「どういう形で最期を迎えたいですか」と必ずお尋ねするようにしています。大切にしているのは「その時すぐに回答を求めない」ことです。また、これはあくまでプランニングで、最終決定ではないこと、いつでも変えられることをお伝えします。

その後、考えてみますとおっしゃったまま時が経過してしまって、次の介入ポイントがなかなか見つけられないことも多く、話を切り出すタイミングが難しいことがあります。このようなときは医師だけで対応しようとせず、チームのスタッフで相談してタイミングを計ります。例えばスタッフが何かおかしいなと思ったタイミングで再介入したり、ADL(日常生活動作)や食事量の低下など医療的判断によるタイミングで再介入したりするなどさまざまです。私たちは「階段を下りる」とよく表現するのですが、看取りに向かって一段階段を下りたときに、ご本人やご家族に状況を現実的に感じていただいて話す機会を設けるようにしています。

Q

ACPが進まない患者さんにはどう対応していますか?

A

自分の最期に関して話したくないという患者さんも多いのですが、経験上、最後まで話さないという方はほとんどいらっしゃいません。話したくないという方に対しては、まずこちらの介入頻度を上げます。その中でお話しできそうなタイミングを見つけ、働きかけていくと、どこかで話していただけることが多いです。ご本人が話し合いに応じてくださる前でも、ご家族とは、ご本人の考え方を伺って、心肺停止となったときの方針などについて早い段階で方向性を話し合っておくことが必要です。

そもそも死ということ自体がよくわからない、ましてやそこに向かうときの医療についてイメージしづらいという患者さんやご家族は多いのが当たり前と考えます。心臓マッサージ、人工呼吸器については、何らかのイメージを持たれている場合もありますが、さらに一歩進んで、点滴をどうするかというレベルまで具体化してお話を詰めることで、患者さんやご家族にもより現実的にご理解いただける印象があります。

Q

ACPについて患者さんと対峙されるとき、先生が大切にされている考え方があれば教えてください。

A

私の場合は、「死ぬということは、悲しいことだけれど、けっして悪いことではない」という考え方をお伝えするようにしています。これまで一生懸命生きてこられたその方の集大成としての「死」がある、という自分なりの考えをお伝えします。それから、ご家族のサポートがなければ今この時はなかったということにも触れます。こうした考え方を踏まえてお話しをすることで、患者さんやご家族にACPについて、より深い理解をいただけることが少なくありません。

 

※本記事に掲載している情報や所属、役職等は取材時点のものです。

取材日:2020年9月25日

1)Judith A C Rietjens et al, Lancet Oncol. 2017;18(9):e543-e551.

【本記事に関する内容は、取材に基づいたものであり、特定の事柄をアドバイスしたり推奨する事を目的としておりません。
また閲覧者が当記事の記載事項を意思決定や行動の根拠にしたとしても、当社は責任を負いかねますのでご留意ください。】